법무법인(유한) 율촌 | Yulchon LLC

요양기관의 진료행위는 국민건강보험법령에 따라 정해지는 '요양급여기준'에 정해진 기준 및 절차에 따라 행해져야 하며, 이러한 요양급여기준은 의학적 근거(유효성, 안정성)에 대한 일정한 검증 절차를 거쳐 이루어집니다.
 

그런데 일부 요양기관에서는 스스로의 판단에 따라 요양급여기준에 정해진 기준 및 절차를 따르지 않고 임의로 진료행위를 하면서 그 비용 전액을 환자로부터 징수하여 왔는바(이를 통상 '임의비급여'라 부릅니다), 이러한 임의비급여는 국민건강보험법에서 금지하는 '사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등에게 요양급여비용을 부담하게 한 때'에 해당한다는 것이 대법원의 일관된 입장이었습니다.
 

한편, 성모병원에서는 자체적으로 판단한 의학적 근거를 내세워 요양급여기준을 준수하지 않고 백혈병 환자들에 대해 임의비급여 진료행위를 해 왔는데, 이로 인해 다른 병원들에 비해 환자들의 비용 부담이 상당히 많이 발생하였습니다. 이에 백혈병 환우회를 중심으로 성모병원에서 백혈병 치료를 받은 환자들이 건강보험공단에 진료비 확인청구를 하였고, 공단이 이를 확인한 결과 성모병원에서 상당한 규모의 임의비급여가 이루어져 약 19억 원 정도의 비용이 부당 징수되었음이 밝혀졌습니다. 이에 보건복지부는 이 금액을 환수하고, 아울러 국민건강보험법에 따라 위 부당이득액의 5배에 달하는 과징금을 부과하는 처분을 하였습니다.

이에 성모병원 측은 일정한 의학적 필요성이 인정되는 경우에는 요양급여기준을 벗어난 진료행위가 가능하다는 주장을 제기하면서 보건복지부의 부당이득환수처분 및 과징금 부과처분의 취소를 구하는 행정소송을 제기하였고, 서울행정법원 및 서울고등법원에서는 원고의 주장을 받아 들여 원고 일부 승소 판결을 하였습니다.
 

이에 대해 보건복지부가 상고하여 대법원 전원합의체에 회부되었는데, 위 전원합의체에서는 파기환송 판결을 선고하였습니다.

위 전원합의체 판결 다수의견의 요지는 다음과 같습니다.
 

1. 이른바 '임의비급여 진료행위'는, 비록 요양기관과 건강보험 가입자 사이의 합의에 의한 경우라고 하더라도, 원칙적으로 구 국민건강보험법에서 규정하고 있는 '사위 기타 부정한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 때'에 해당한다.
 
2. 예외적으로 '임의비급여 진료행위'가 '사위 기타 부정한 방법으로……부담하게 한 때'에 해당하지 않는 경우가 있을 수 있지만, 이는 △임의비급여 진료행위 당시 법령상 요양급여대상으로 편입시킬 절차가 마련돼 있지 않고, △요양급여기준 등을 벗어나 진료해야 할 의학적 필요성이 있으며 △가입자 등에게 미리 그 내용과 비용을 충분히 설명해 본인 부담으로 진료받는 데 동의한 경우에만 예외적으로 가능하며, 이러한 요건은 엄격하게 해석해야 한다.
 
3. 이와 같은 예외적인 경우에도, 그러한 '예외적인 사정'에 관한 '증명책임'은, 행정관청인 복지부장관이나 건강보험공단이 아니라, 이를 주장하는 측인 요양기관에게 있다.

위 대법원 판결은 국민건강보험법령상 임의비급여 진료행위는 원칙적으로 금지되며, 국민건강보험공단은 부당이득징수처분을 할 수 있고, 보건복지부장관은 과징금 부과처분을 할 수 있음을 재확인하였다는 의미를 지닙니다. 예외적으로 임의비급여 진료행위가 인정될 여지는 있지만 이는 엄격히 정해진 3가지 요건들을 요양기관이 입증한 경우에만 가능하므로, 요양기관의 입장에서는 위 대법원 판결 전에 비해 상황이 크게 달라졌다고 보기 어렵기 때문입니다. 부연하면, 현행 법령상 요양급여기준 변경절차는 이미 상당 부분 개선이 이루어졌으므로 이러한 법령 개정 전에 발생한 일부 임의비급여 진료행위에 대해서만 그 허용 여부가 논의될 여지가 있으며, 이 경우에도 임의비급여 진료행위를 행하고 비급여에 따른 진료비용 부담이 상당한 수준으로 발생한다는 점에 대한 충분한 설명 및 동의가 있어야만 하는데 이를 입증하는 것은 쉽지 않다는 점을 감안하면 실제로 임의비급여 진료행위가 적법한 것으로 인정될 가능성은 높지 않을 것으로 예상됩니다.
 

결론적으로, 위 대법원 판결은 전 국민의 강제가입제, 전 의료기관의 강제지정제 등을 골격으로 하는 현행 국민건강보험체계의 기본적인 틀을 그대로 유지함으로써 모든 국민이 저렴한 비용으로 양질의 의료서비스를 받을 수 있도록 하였다는 점에 큰 의미가 있습니다.